2021年血管扩张性休克的逆转常规、抢救和新型血管活性药物治疗休克的研究进展(全文)_doc

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2021年血管扩张性休克的逆转:常规、抢救和新型血管活性药物治疗休克

的研究进展(全文)

了解血管收缩机的不同作用机制,对其在临床不同休克状态下的最佳应用至关重要。我们对常规、抢救和新型的血管活性物质进行了全面的综述,包括它们的药理作用和支持它们用于血管扩张性休克的证据。我们讨论了每种有关拯救脓毒症指南中的药物,以提供它们在治疗血管扩张性休克过程中的机制与适用情况。尽管有不同水平关于抢救药物临床有效性的证据,但当常规药物无效时,仍需要使用它们。此外,最近出现了治疗血管扩张性休克的新药物,如抗坏血酸的血管紧张素II。抗坏血酸在治疗血管扩张性休克方面已经取得了一些成功,目前正在对其有效性进行更严格的评估。血管紧张素II(Ang-2)是治疗血管扩张性休克的最新升压药物。除了保留儿茶酚胺作用特性外,它还被证明能够降低某些危重病人的死亡率。

麻醉师和重症医师最常遇到的休克类型可分为:分性性、心源性、梗阻性和低血容量性。每种休克类型都有独特的病因,因此其治疗的方法也不同。一个重要的区别是,休克是一种分为4级的临床综合征,而低血压是III级或IV级休克的临床表现。血管扩张性休克是最常见的休克类型,占ICU所有休克的68%。其中感染性休克占血管扩张性休克病例的91%。而烧伤、胰腺炎、过敏反应以及脊髓损伤占据了血管扩张性休克的其他类

型。在手术室和产房,血管扩张性休克也常出现在全身麻醉及神经轴性局部麻醉后,因此,了解有关这类休克的知识不仅与ICU医师密切相关,而且与麻醉医师也高度相关。

由于脓毒症的常见,血管扩张性休克的治疗在很大程度上依赖于每两年更新一次的脓毒症治疗指南。在采集血培养、控制病因、使用广谱抗生素以及快速补液之后,血管扩张性休克的治疗依赖于使用药物以达到平均动脉压>65mmHg。

治疗低血压是预防不良后果的关键。沃尔什等人证实,在接受非心脏手术的患者中,低血压状态仅60s就会增加术后急性肾损伤的几率。同样,6-10分钟的低血压状态就会导致心肌损伤增加,持续低血压>20分钟导致术后心脏并发症增加近2倍。因此,快速纠正低血压是降低发病率的关键。目前已有多种用于快速纠正血管扩张性休克引起的低血压的药物,所有这些药物都有不同的作用机制和受体分布。

鉴于血管活性药物的数量不断增加。对其药理特性的最新评估应有助于临床医生根据潜在疾病更好地实施升压药策略。我们旨在提供有关血管扩张性休克中最常用的血管收缩药的升压机制和临床证据的叙述性综述(图1)。

2021年血管扩张性休克的逆转常规、抢救和新型血管活性药物治疗休克的研究进展(全文)

血管收缩和舒张的机制

血管收缩剂的主要作用机制是由血管平滑肌肌细胞膜上7-跨膜的G 蛋白偶联受体(GPCR)介导的(表2)。G蛋白通过三磷酸肌醇(IP3)信号转导途径激活平滑肌收缩。血管加压素(V1a)和血管紧张素-1(AT1)受体分别被血管加压素(V1a)和血管紧张素II(Ang-2)激活。α-1受体被去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(EPI)和苯肾上腺素等血管收缩剂激活。受体激活触发一系列反应,导致细胞内钙离子释放,激活肌球蛋白链激酶(MLCK)使血管收缩。

血管扩张的机制如图3所示。Gs蛋白由Epi、腺苷或前列环素激活,通过环磷酸腺苷(CAMP)信号传导通路引起平滑肌松弛(图3A)。这抑制了肌球蛋白轻链激酶(MLCK)并导致血管扩张。平衡该途径的是被NE 结合的α-2受体激活的Gi蛋白,这抑制了CAMP,并导致进一步抑制血管扩张途径。

血管剪切力也可以导致血管扩张,这是通过细胞内钙离子的释放,上调一氧化氮合酶(NOS)和一氧化氮(NO)的产生,通过非受体途径实现的(图3B)。一氧化氮通过细胞膜迅速扩散到平滑肌细胞,抑制MLCK导致血管扩张。

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去甲肾上腺素作为首选药物

药理学

NE被推荐作为治疗血管扩张性休克的一线药物。NE是一种内源性交感激素(图1),其强大的血管收缩作用是通过激活血管平滑肌细胞上的α1受体介导的(图2)。通过同样的机制,在高剂量时,NE还可以增加肺血管阻力,增加心肌负荷,引起心肌缺血,并导致严重高血压。全身血管收缩可损害肠系膜灌流,导致器官功能障碍和高剂量代谢性酸中毒。

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