2021年主观性良性阵发性位置性眩晕的研究进展(全文)_doc

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2021年主观性良性阵发性位置性眩晕的研究进展(全文)

一、定义与临床流行病学特点

BPPV以头位变化所诱发的短暂发作性眩晕和眼震为特征,可依据所累及的半规管及其病理生理学机制分为不同的亚型,并可通过相应的诊断试验做出诊断。通常将诊断试验呈阳性眼震作为BPPV的一项诊断标准,这种特征性眼震对BPPV的诊断、受累半规管及侧别的判定、耳石复位方法的选择及其效果的评价均具有重要意义。然而,约1/4的BPPV患者在位置性诊断试验可表现有诱发性眩晕症状而无眼震,一些学者将仅有主观性眩晕症状而无客观性眼震表现者称为主观性BPPV。

Tirelli等在2001年首先提出主观性BPPV这一概念,并报道了43例主观性BPPV耳石复位治疗的结果。此后陆续有相关文献报道。目前,对主观性BPPV的界定及这一术语的使用尚有争议。一些学者将之称为无眼震的BPPV。但主观性BPPV这一名称已为临床广泛采用。

目前有关主观性BPPV的研究报告多系临床病例研究,且各型BPPV 混杂在一起,加之诊断主观性BPPV所用标准及眼震的检测方法不尽相同,因此所报道的主观性BPPV发生率也有较大差别,可低至3.6%或高至48%。庄建华等报道显示,在312例BPPV中仅有12例系主观性BPPV。但有报道表明,主观性BPPV临床并不少见,在BPPV病例中占10%-

25%。除不伴有阳性眼震外,主观性BPPV和典型性BPPV具有类似的临床流行病学特征。

二、发病机制

BPPV的病因及发病机制尚不完全明了。一般认为,在头部外伤、内耳缺血、前庭器官退变等因素作用下,前庭椭圆囊耳石发生脱落并进入到半规管而导致BPPV发生。BPPV病理生理学发病机制主要包括两个学说,即落入半规管的耳石可在半规管内淋巴液中自由移动(管石症学说)或黏附于壶腹嵴帽上(嵴帽结石症学说)。在一定的头位变化时,因半规管内耳石的作用而诱发出眩晕症状和眼震反应。但主观性BPPV的发生机制还不十分清楚,目前对之有以下几种解释。

1. 耳石量较少:

一些学者认为,主观性BPPV系半规管内异常存在的耳石数量较少之故。以往颞骨组织病理学显示,在无BPPV病史的成年及儿童患者,各半规管内及嵴帽上均可见到少量耳石颗粒的存在,发生率为13%-35%,正常人半规管内(6.6%)或嵴帽上(5.5%)也可见到耳石颗粒的存在,说明半规管内或嵴帽上少量耳石颗粒的存在不会引起明显的临床症状。有学者认为,BPPV患者的眩晕与眼震表现及程度依赖于半规管内或嵴帽上异常存在的耳石颗粒的数量、容积、密度及分布。当耳石数量较少时,在头位变化时可能不足以诱发明显的眼震反应而仅导致一定程度的位置性

眩晕或头晕症状,即表现为所谓的主观性BPPV。主观性BPPV可被视为轻型BPPV表型。庄建华等研究发现,与典型BPPV病例相比,主观性BPPV 其位置性眩晕发作的潜伏期较长,而持续时间较短,可能因耳石数量较少而受到的刺激程度较轻之故。但有研究显示,对BPPV患者复位治疗后1周的随访检查时发现,不仅有部分患者呈主观性BPPV,还有部分患者表现为所谓“亚临床型BPPV”,即不再表现有位置性眩晕症状而仍表现有阳性眼震,这难以用上述假说解释。

此外,部分BPPV患者在得到成功的复位治疗后,尽管不再表现有典型的位置性眩晕症状及眼震反应,但在一定时间内仍可有所谓的残留头晕症状,其产生原因与机制尚不清楚,成功复位治疗后半规管内或嵴帽上遗有少量的耳石可能是其残留头晕症状产生的原因之一,这些少量残留的耳石虽不足于诱发典型的BPPV症状及眼震反应但可引起轻度位置性头晕症状。BPPV患者成功复位治疗后仍表现有残留头晕症状者是否也可视为是一种主观性BPPV。

2. 眼震细微与检测方法:

阳性眼震的确定也受眼震观察与记录方法的影响。一些BPPV患者其位置诱发性眼震较细微,持续时间过短,仅凭裸眼观察确定有无眼震有时十分困难。如观察不仔细或患者不配合,一些细微的眼震可被遗漏,而人为造成主观性BPPV病例的增加。当存在裸眼难以观察的轻微眼震时,如

能借助于Frenzel眼镜、视频眼动图或红外视频眼震仪检查,则可提高眼震的检出率。有时裸眼不易察觉到的一些轻微眼震经Frenzel眼镜或眼震图检查可以变得较为明显,在有些研究中这类病例甚至可占至1/3。Norr é研究发现,在95例BPPV患者中有11例缺少裸眼可见的眼震,但其中4例在后来的眼震图检查中呈位置性眼震阳性,这样实际只有7例系真正的主观性BPPV。还有研究显示,200例原因不明的老年眩晕患者以Frenzel眼镜观察未见有明显的阳性眼震,但通过红外视频眼动图检查,其中98例可见到细微的向地性水平性眼震而提示水平半规管BPPV的存在。此外,部分BPPV患者因急性眩晕发作而采用前庭抑制剂,使前庭兴奋性降低,也可使其眼震变得纤细甚或消失。

3. 固视作用:

有学者认为,部分主观性BPPV患者在睁眼状态下观察缺少眼震反应可能是受固视作用的影响。在行Dix-Hallpike试验(Dix-Hallpike test,DHT)时通常要求患者注视某一方向以便观察其眼震的类型和方向,而这一注视行为可能会抑制一些轻微眼震的出现。

4. 眼震疲劳反应:

主观性BPPV患者缺少眼震表现也可能与眼震疲劳现象有关,在进行位置性诊断试验时,有可能因眼震疲劳而不表现出眼震反应。

三、诊断与鉴别诊断

在巴拉尼协会2015年发布的BPPV诊断标准中,主观性BPPV被归为可能性BPPV或可疑性BPPV。在美国耳鼻咽喉头颈外科学会新近修订的BPPV诊疗指南中,认为仅有头位变化诱发性眩晕发作的病史而缺少位置性诊断试验阳性眼震表现时尚不足以做出准确的BPPV诊断。然而,因近1/4的BPPV病例可不表现有明显的位置性眼震反应即呈所谓的主观性BPPV,故对这部分病例的诊断及鉴别诊断不容忽视。

目前对主观性BPPV的诊断尚缺统一的标准。Balatsouras和Korres 给出的诊断标准如下:①具有随头位变化而出现的短暂性眩晕反复发作的病史;②通过BPPV诊断试验可诱发出短暂发作性眩晕;③诱发性诊断试验中通过裸眼观察未见任何眼震;④患病时间至少持续1个月,无近期改善的征象;⑤无其他前庭疾病的证据。

当患者表现有典型的BPPV病史,诊断试验中可诱发出眩晕症状但缺少眼震时,可能存在有所谓的主观性BPPV,但做出诊断时需注意以下问题:

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