TORCH感染与临床研究新进展_pdf

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收稿日期:2002210222 修回日期:2003208225

TORCH感染与临床研究新进展

李翠英

(山东省菏泽市立医院,山东菏泽274031)

关键词:感染;弓形虫;风疹病毒;巨细胞病毒;单纯疱疹病毒

中图分类号:R531.8;R511;R752.11

文献标识码:A

文章编号:100622084(2003)1020604203

  T ORCH是一组具有致畸作用的病原微生物的缩写名,由Nahmias于1971年撰选。T指弓形虫(tox oplasma,T OX),O指其他微生物(others,如柯萨奇病毒,梅毒螺旋体等),R指风疹病毒(rubella virus,RV),C指巨细胞病毒(cytomegalovirus,C M V),H 指单纯疱疹病毒(herpes sim plx virus,HS V)。这一组病原体所引起的感染称之为T ORCH感染。妇女在妊娠期间发生宫内T ORCH感染后,可致胎儿先天畸形、死胎、早产、流产、智力发育异常。有些感染儿虽出生时未发现异常,但以后在儿童期出现先天性耳聋、视力下降、先天性心脏病、智力低下等。我国卫生部1986~1987年在全国29个省、市自治区对1243284例围生儿进行监测,发现先天畸形儿16172例,畸形发生率为1.3%。

1 弓形虫感染

弓形虫病是由刚地弓形虫感染而致的一种人兽共患寄生虫病,呈世界性分布,先天性弓形虫病是最重要的人类先天性病种之一,是我国优生、优育工作的重要研究课题。1999年武秀峰[1]用E LIS A对太原地区464例孕妇进行了T ORCH感染检测,T OX2IgM阳性检出率最高,为28.02%,C M V2IgM阳性率次之,为14.66%,RV2IgM阳性率与HS V2(Ⅱ)2IgM阳性率相近,分别为10.33%和10.5%,有不良孕史(流产、早产、死胎、胎儿畸形)的妇女,T OX+C M V同时感染率为34.62%,明显高于正常孕妇组9.85%,宋艳等[2]对乌鲁木齐地区2718例孕妇进行T ORCH感染的分析,弓形体阳性率2.13%,风疹病毒阳性率3.24%,巨细胞病毒阳性率4.63%,单纯疱疹病毒阳性率4.82%。有不良孕史T ORCH感染者38.71%。1999年温严等[3]对青岛地区2815例孕妇进行了T ORCH检测,弓形体阳性率3.60%。出生后婴儿感染率23.64%,其中畸形胎儿4例,死胎2例。1990年郭湘碧报道,在广西1940例新生儿中发现64例感染儿有7例为先天出生缺陷,畸形儿发生率为10.94%,未感染T OX新生儿中畸形儿发生率为0.42%,前者比后者高26倍。1991年温州潘长旺[4]报道,T OX伴发C M V 感染32例孕妇均引起妊娠不良结局,绝大多数胎儿有脑积水、胸水、腹水、无脑畸形、全身水肿、内脏外翻、囊性脊柱裂、死胎等先天性畸形,对引产胎儿剖尸病理检查有21例找到T OX。不同研究对成都、北京、济南、长春3859例孕妇进行调查,感染T OX的孕妇畸形儿发生率为4.04%,比未感染T OX 的孕妇畸形发生率高4.48倍。对上海、南宁、哈尔滨等地的调查共计623例,智力低下儿T OX抗体阳性率为28%,比正常儿阳性率高5倍多。上述材料均证明T OX是我国新生儿的一个重要致畸原因。到目前为止,在我国报道的弓形虫畸形或出生缺陷病例至少有38种[5],有无脑儿、脑积水、大头症、小头症、脑膜膨出、囊性或隐性脊柱裂,颅骨缺损、颅骨裂、小眼症、小眼裂、单眼、腭裂、龈裂、唇裂、悬雍垂缺如、鼻正中裂、耳壳无轮、漏斗胸、短手臂、六指(趾)、肢体内翻和外翻、食管闭锁、肛门闭锁、食管气管瘘、直肠阴道瘘、脐疝、多囊肾、肾上腺缺如、内脏外翻、短阴茎、残角子宫畸形、双子宫、双阴道、阴阳人、联体畸形等。因此,易感人群特别是孕妇一旦在妊娠期内感染了弓形虫,则对胎儿造成的危险是很大的。

治疗弓形虫感染的药物是乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、螺旋霉素、阿齐霉素、氯林可霉素等。

2 巨细胞病毒感染

巨细胞病毒是有包膜的DNA病毒,人类C M V是婴儿宫内感染的重要病原。1995年全国小儿C M V感染学术会议纪要报道[6],在北京、石家庄、武汉、广西地区孕妇孕期血清

C M V2IgM阳性率在3.1%~3.4%之间,有异常妊娠史者为

20.7%~36.9%,孕晚期血清抗体C M V2IgM阳性率逐渐增高,新生儿血和脐血抗C M V2IgM检出率为0.6%~8.5%,母乳分离C M V阳性率为25.9%。随访发现母乳C M V阳性的婴儿C M V感染率为78.9%,显著高于母乳C M V阴性的婴儿感染率12.9%,人工喂养儿感染率为11.9%,说明母乳是婴儿C M V 感染的重要原因。1996年吴玉萍[7]对珠海市5176例孕妇及新生儿进行C M V检测,结果表明,先天C M V感染率为1.7%,

有异常妊娠史妇女C M V平均感染率为15.6%,早孕、中孕期妇女C M V感染率为19.2%,孕前妇女C M V2IgM阳性率为

8.7%,孕期间有畸胎史者29.2%,习惯性流产者15.6%。

C M V感染儿以合并肺炎为最常见,其次为溶血性贫血、黄疸、先天性心脏病等,黄飞飞等[8]2001年用E LIS A法对672例母血中T ORCH进行检测,结果孕前C M V2IgG阳性率56.18%, C M V2IgM阳性率8.5%,孕后C M V2IgG阳性率60.47%,C M V2 IgM阳性率10.83%,具不良孕产史者C M V2IgG阳性率57.14%、C M V2IgM阳性率18.5%。在29例孕妇C M V2IgM阳性者中有12例流产,15例死胎,1例畸形,1例发育迟缓,因此,C M V感染是造成流产、死胎、畸形、发育迟缓的重要原因之一。马玉燕[9]报道,检测173例孕妇及81例胎儿血清C M V 抗体,孕妇C M V2IgG阳性率为70.5%,C M V2IgM阳性率为0.58%,胎儿脐血C M V2IgG阳性率为54.3%,C M V2IgM阳性率为6.2%,5例先天性C M V感染儿有4例胎儿畸形,1例死胎,应注意脐血中查到C M V2IgM阳性儿后果严重,应终止妊娠。

先天C M V感染可引起小头畸形,小眼球、腹股沟症、脉络膜视网膜炎、肝脾大、黄疸、紫斑、肺炎、智力障碍、耳聋、先天性心脏病、胆道畸形、脑钙化等[10]。C M V除宫内感染发生的先天性C M V感染外,产道内感染及喂乳感染发生的后天性C M V感染亦很高,应值得注意。对C M V感染可选择丙氧鸟苷和磷甲酸等药物进行治疗。

3 风疹病毒感染

RV感染孕妇后,可经胎盘进入胎儿体内,使胎儿发生先天性风疹综合征(CRS)包括小头症、小眼症、隐睾症、尿道下裂、先天性白内障、虹膜睫状体炎、青光眼、先天性失明、耳聋、动脉导管未闭、房或室间隔缺损、法乐四联症、主动脉狭窄、心内膜炎、心肌坏死、肺动脉狭窄、肾动脉狭窄、精神发育迟缓、脑膜脑炎、进行性全脑炎、糖尿病、甲状腺功能不全、骨质异常、慢性肾炎、肾钙化等。

CRS一般在出生时出现,但也有生后数月、数年才出现的,CRS可引起孕妇流产、早产或死产,患儿出生后1年约有10%~20%死亡,病症可单独出现,也可联合出现,按系统比例来看,眼损伤占50%~90%,心脏损害占37%~86%,听力损害占57%~76%,血液系统损害占30%~50%,低出生体重占50%,RV在感染细胞内可长期存在,使患儿器官损害延长数年之久,妊娠3个月感染RV胎儿发生CRS率为80%。1999年黄兰掀[11]用E LIS A检测福建省三明市育龄期妇女250例,RV2IgM阳性率为3.2%。2000年刘仲贤等[12]用E LIS A对岳阳地区860例围生期妇女进行了T ORCH检测,RV2IgM阳性率1.16%。2002年韩茜等[13]用E LIS A检测532例孕妇RV2IgM 阳性率2.43%。据报道:育龄妇女风疹抗体阳性率,北京100%、杭州92.77%、上海100%,边远地区较低,这与各地开展预防接种有关。人患风疹后可获得持久免疫力,但也有3%~10%发生再感染,再感染者无病毒血症及临床症状对胎儿危险性不大。因此,为保证胎儿的正常发育,预防先天性风疹,对育龄妇女进行预防接种以获得其免疫力是非常必要的。对RV的感染,在治疗方面尚无有效药物,应以免疫预防为主,对症治疗的原则。

4 单纯疱疹病毒感染

HS V有Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型多见于原发感染,可有20%~40%患唇疱疹,由口腔、呼吸道途径传播。Ⅱ型可引起继发性感染。Ⅱ型主要感染生殖器和腰以下皮肤粘膜,以性接触为主要传播途径。在许多国家已占性传播疾病的第二位,疱疹性角膜炎已成为发达国家主要致盲病因之一。HS V也是散发性脑炎的一种常见病原,病死率很高。感染HS V孕妇发生流产或早产是正常孕妇的2~3倍,HS V主要经产道上行感染胎儿,感染机会为40%~50%,出生时经产道感染新生儿,生后3~7d发病。黄飞飞等[8]报道,河南地区孕妇感染HS V,HS V2Ⅱ型2IgG阳性率53.33%,HS V2Ⅱ型2IgM阳性率8.0%,有不良孕产史者HS V2Ⅱ型2IgG阳性率48.33%。HS V2Ⅱ型2IgM阳性率9.52%。梁杰[14]报道长春地区产妇HS V2Ⅰ型IgG抗体阳性率为82%,HS V2Ⅱ型2IgG阳性率为73.2%,新生儿HS V2Ⅰ型2IgM阳性率为0.5%,HS V2Ⅱ型2IgM为0.5%。2000年吴玉萍[7]报道珠海市孕妇血清HS V阳性率为10.96%,婴儿肝炎综合征为2.83%。宋志琴等[15]报道,北京地区孕妇血清HS V2IgM抗体阳性率3.47%,不良孕史者HS V2IgM阳性率18%,造成早产的为0.28%,胎儿宫内发育迟缓者0.97%。贾杰等报道,海南省孕妇HS V2IgG阳性率95.7%,新生儿HS V2 IgG阳性率94.3%。感染HS V的新生儿患者,可表现为发热、痉挛性呼吸困难、出血等先天性HS V感染,以脑、眼畸形和皮肤疱疹为主要特征,病死率高,幸存者多留后遗症,如小头、头脸异常、两眼间距宽、眼裂向下斜、前额宽呈盒状突出、鞍状鼻、三角形人中、厚嘴唇、小眼球、脑钙化、大脑发育不全、智力障碍等。

治疗HS V感染的药物主要有阿糖腺苷、I L21、I L22、T NF、IFN2r、胸腺素等。

5 其他感染

主要有水痘、带状疱疹、先天梅毒、柯萨奇A组病毒感染、AI DS、沙眼衣原体感染、腮腺炎等。

对T ORCH感染应提倡以预防为主,在人群中尤其是育龄妇女人群中普及对T ORCH宫内感染的宣传力度,以提高其对T ORCH危害性的认识,自觉在计划怀孕期先做T ORCH检查, IgM阳性者,积极治疗,转阴性再怀孕,并倡导对孕妇进行T ORCH的普查。对新近感染T ORCH病原体的早、中期孕妇,因胎儿感染的几率大,故应劝其终止妊娠。对部分中、晚期孕妇或不愿终止妊娠者应予以积极治疗,并行超声、羊膜腔穿刺或脐带穿刺等产前诊断措施来诊断胎儿有无T ORCH感染,如脐血中查到T ORCH IgM阳性或出现胎儿畸形应终止妊娠。以达到优生优育提高我国的人口素质的目的。

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收稿日期:2003201208 修回日期:2003205228

肾脏疾病

H OΠCO系统与肾脏疾病的关系

朱 珉,魏明发

(华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030)

关键词:一氧化碳;血红素氧合酶;肾疾病;肾移植

中图分类号:R692;Q554

文献标识码:A

文章编号:100622084(2003)1020606203

  早在20世纪60年代,人们就已发现哺乳动物体内能产生内源性一氧化碳(carbon m onoxide,C O)。然而,C O的生物学作用及其地位长期未受到重视,既往研究仅仅局限于它的生物学毒性。近年来的研究证明:哺乳动物体内多种细胞可产生内源性C O,调节从神经、心血管、泌尿到免疫几乎所有系统的多种生理功能[123]。同时,C O作为一种新的神经递质也引起了人们的关注[3],C O在肾脏疾病中的作用及其临床意义的研究,已成为新的研究热点。

1 H OΠCO系统概述

1.1 C O的合成及代谢 哺乳动物内源性C O的产生途径至少有两种:一种是通过氧化耦联的化学机制,即依赖NADPH 的微粒体脂质过氧化产生;另一种则由血红素氧合酶(heme oxygenase,H O)催化血红素分解产生。在人类正常生理状态下,75%的C O来源于循环中的红细胞分解代谢,约18%来源于肝脏H O系统,余下约7%则由无效红细胞分解生成。内生的C O以三种形式降解:①被肺脏部分呼出。②形成一氧化碳血红蛋白(HbC O)。③结合在胞浆可溶性鸟苷酸环化酶(sG C)血红素部分或其他铁硫中心,导致sG MP生成增加,发挥胞内第二信使的生物学效应。

1.2 H O系统及其在肾脏的分布 H O是血红素分解代谢的限速酶,由T enhunen1968年首次发现存在于组织细胞微粒体中,能将血液中的血红素降解,产生C O、亚铁离子(Fe2+)和胆绿素,后者随即降解为胆红素。目前证实哺乳动物体内有三种类型的H O。H O21为诱导型,主要分布于单核2巨噬细胞系统(脾、肝脏和骨髓)及网状内皮细胞内,参与血红素代谢。

H O21又被称作热休克蛋白32(hsp32),在多种诱导因素下均可表达增加并产生C O,包括血红素及其前身δ2氨基乙酸(A LA)、细菌内毒素、某些激素(胰岛素、肾上腺素、胰高血糖素等)、金属离子(钴、锡、铝、镉、砷等)以及发热、饥饿、应激等[4]。H O22为组织型,主要分布于脑和睾丸。其表达不受氧化应激等因素的诱导,目前已知只有肾上腺糖皮质激素可刺激H O22的生成。H O21的编码基因位于染色体22q12,H O22则位于16p13.3,它们是不同的基因产物,氨基酸序列间只有49%相同,其催化位点也只有58%具有同源性,但二者催化的底物相同,辅酶相同。H O的氨基酸及核苷酸序列在进化过程中高度保守,大鼠、小鼠及人类其H O21的cDNA核苷酸序列有80%的同源性,至于H O22,则达到了90%以上。McC oubrey 在1997年还分离纯化了一种蛋白质,并认为与H O21和H O22同属于一个家族,称之为H O23,但其生物学功能尚未完全弄清楚,仍有待于进一步探讨。

H O的前两种亚型在肾脏中均有分布,但正常生理状态下H O22的表达相对占主导地位[5]。从部位上看,肾髓质是H O 的高表达区,其中又以内髓处活性最高,其两型mRNA的表达量分别是皮质区的3.7倍和1.6倍[6]。H O在肾内呈明显的梯度分布,其分布的规律性对于肾内血运具有重要意义。因为肾髓质部处于一个相对的低灌注、低氧分压状态,H O在这一区域的高表达可能是肾髓质对缺氧和氧自由基损伤所作出的一种保护性反应。H O两种亚型的具体分布也有区别, H O21主要在髓质的集合管、亨氏襻及皮质的近端小管、远端小管处存在活性;而H O22则主要在小血管、髓襻深支粗段及近端小管处表达。有学者推测,这种分布的不均衡也许与H O 两种亚型功能的具体分工有关。H O22主要在毛细血管床及小血管内皮细胞中分布,而H O22源性C O正是通过其血管舒张效应对抗肾缺血缺氧损伤。H O21则在某些应激条件下高表达,尤其在间质炎性细胞浸润部位活性增强,表明H O21具有较强的抗炎、清除氧自由基的细胞保护作用。

1.3 H OΠC O系统的生物学作用[628] H O21的生物学作用主要有:①产生抗氧化剂胆红素及血管扩张剂C O,对抗氧自由基造成的氧化损伤、维持血管张力。②代偿内皮损伤引起的内皮舒张因子的减少。③通过核转录因子(NF2κB)与其启动子的结合促进血管内皮细胞的增生,参与内皮细胞活化、增殖和血管形成。C O在全身的作用极为广泛,对肾脏的作用有:

①调节肾小球毛细血管压和管球反馈。②促进尿钠排泄。

C O通过对肾髓质灌流的调节而发挥此效应。③调节肾素和内皮素分泌。④决定盐加压效应的敏感性。另外,在血红素代谢产物中,Fe2+和胆红素也具有相应的生物学作用。前者促进转铁蛋白的合成,清除体内的自由基;胆红素则有抑制脂质过氧化作用,同时也是补体活化经典途径中补体产生级联效应的阻滞剂,能抑制补体趋化因子的产生及炎性细胞浸润。2 H OΠCO系统与肾脏疾病

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