2021年血管外科急症腔内治疗进展(全文)_doc

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2021年血管外科急症腔内治疗进展(全文)

摘要:

血管外科急症具有发病急、病情重,病死率高等特点,可以在短时间内危及病人生命。血管外科急症根据累及的血管病变位置,可分为主动脉急症、肢体动脉急症、内脏动脉急症;根据血管急症病变的类型可分为出血性急症(主动脉瘤破裂,主动脉夹层破裂,内脏动脉瘤破裂等)、缺血性急症(肢体动脉缺血、内脏动脉缺血等)。随着腔内器械和技术的发展,越来越多的血管外科急症处理采用了腔内治疗方式。本文就血管外科急症腔内治疗的进展和热点问题综述如下。

一、主动脉急症

主动脉急症具有发病急、病情重、手术复杂、死亡风险高等特点,主要包括主动脉瘤破裂、主动脉夹层破裂、复杂主动脉夹层导致的内脏或肢体急性缺血等。其中,破裂性腹主动脉瘤最具代表性,其病死率>80%,很多病人来不及治疗即因失血性休克而死亡。

1.破裂性腹主动脉瘤

多数(88%)破裂性腹主动脉瘤出血都在腹膜后间隙,少数(12%)会破入腹腔内。90%以上的破裂性腹主动脉瘤发生于肾动脉平面以下。

一直以来,开放手术是治疗破裂性腹主动脉瘤的经典方式。自Parodi 等在1991年将腔内修复(EVAR)技术引入到腹主动脉瘤的治疗之后,越来越多的破裂性腹主动脉瘤开始采用EVAR方式进行治疗,显著降低了破裂性腹主动脉瘤病死率及并发症发生率。破裂性腹主动脉瘤病人可在急诊或杂交手术室内完成CT诊断、确定支架直径和型号后,迅速进行EVAR 手术,有利于争取更多抢救时间。同时,EVAR手术创伤远小于传统开放手术。遗憾的是,仅50%~60%的破裂性腹主动脉瘤病人解剖条件适合行EVAR。如果病人的瘤颈、瘤体的解剖条件不符合EVAR手术支架对于解剖的要求,仍须行开放手术。随着开窗技术、分支支架以及平行支架的临床应用,越来越多解剖结构不佳的破裂性腹主动脉瘤病人采用了EVAR 手术。IMPROVE试验纳入了613例诊断可疑破裂性腹主动脉瘤的病人,316例病人随机分配至腔内治疗组(275例确认破裂),297例病人随机分配至开放手术组(261例确认破裂)。结果显示:术后3个月到术后3年,EVAR手术相比开放手术具有更低的病死率(HR 0.57,95%CI 0.36~0.90),术后3年以内EVAR手术和开放手术病死率分别为48%和56%;但是两组在术后7年的病死率均为60%左右。而在502例确诊破裂性腹主动脉瘤的病人中结果亦类似。术后第3年的病死率EVAR手术更低(42%vs. 54%;OR 0.62,0.43~0.88)。但术后7年,两组病死率差异并无统计学意义。在3年的随访期间,两组的再干预率差异亦无统计学意义,而在平均生活质量方面,EVAR手术相比开放手术具有更高的生活质量。同时EVAR手术具有更短的平均住院时间以及更少的住院期间花

费。因此,对于破裂性腹主动脉瘤的病人,EVAR手术尽管在7年以上的存活率方面和开放手术相比并无明显的差别,但在术后3年内,EVAR手术相比开放手术能够提高病人的存活率和生活质量。另一项研究显示,破裂性腹主动脉瘤EVAR手术后再干预通常发生于术后90 d内,其中有1/3的再干预是由于危及生命的情况。EVAR手术治疗破裂性腹主动脉瘤后再干预主要因为内漏和其他支架并发症,而远端动脉瘤是导致开放手术再干预的最主要原因。

2.胸主动脉瘤破裂

胸主动脉瘤破裂也是血管外科非常凶险的急症之一。尽管胸主动脉瘤发病率低于腹主动脉瘤,但近10年来其发病率逐渐上升,两者均有极高的病死率和并发症发生率。开放手术也曾是治疗胸主动脉瘤破裂的金标准。在美国,胸主动脉瘤破裂病人行开放手术住院期间病死率高达18%~45%。胸主动脉瘤腔内修复(TEVAR)在1990年首次应用。理论上,TEVAR 手术可给不适合进行传统开放手术的胸主动脉瘤破裂病人带来更好的预后。但是,目前仍缺乏对于胸主动脉瘤破裂治疗腔内手术和传统开放手术的随机对照研究结果,多数为单中心回顾性对照研究,结果均显示腔内手术相比于传统开放手术可缩短手术时间,避免了手术中的主动脉钳夹阻断时间,减少了由于主动脉阻断导致的内脏动脉及下肢动脉缺血导致的相应并发症的发生率。目前全球多项指南均提出了对于胸主动脉瘤破裂的治疗建议,其中被广泛引用的分别为欧洲心脏病学会(ESC)指南、美国心脏

病学会(ACC)指南以及日本循环学会指南,这些指南都一致推荐EVAR 手术作为除弓部胸主动脉瘤破裂之外的治疗首选。因此,开放手术依然是对于处理弓部及升主动脉瘤破裂的优先选择,但是对于其他位置的胸主动脉瘤破裂,EVAR手术已成为金标准。研究显示,住院期间胸主动脉瘤破裂行开放手术的病死率为24.6%~45.6%,而EVAR手术的病死率为17.4%~30.0%。TEVAR手术对于胸主动脉瘤破裂的远期效果和存活率目前尚不明确。Goodney等的研究显示,TEVAR手术的优势在术后1.5年消失。在两组病人基线存在差异的情况下,胸主动脉瘤破裂EVAR手术和开放手术治疗后5年的存活率分别为23%和26%,两组差异并无统计学意义。因此,对于胸主动脉瘤TEVAR手术的远期疗效仍然需要更多的临床数据进行支撑。

3.复杂主动脉夹层

除主动脉瘤样扩张破裂导致的急症以外,还有一类主动脉急症的发生率也越来越高,即复杂的主动脉夹层。其发病率的增加与我国病人对于高血压的监测与控制不佳有明确的相关性。复杂主动脉夹层可能导致主动脉逆向撕裂、主动脉夹层破裂、真腔被假腔压闭后导致的内脏动脉或下肢动脉灌注不良等情况。主动脉夹层的传统治疗方法是切除病变段主动脉后进行人工血管置换,通常须采用胸腹联合切口,创伤大、失血多,病死率极高。尽管开放手术的经验不断积累,其围手术期病死率仍高达25%~50%。术后严重并发症如截瘫等也严重影响了病人远期的生存质量。EVAR

手术能够通过覆膜支架隔绝主动脉夹层的主要破口,开放真腔,迅速改善内脏动脉及下肢的供血,能够明显地降低病人住院期间的病死率和改善病人的远期预后。在ESC指南中,TEVAR手术已经取代传统的外科手术,成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗。

二、内脏动脉急症

血管外科内脏动脉的急症主要分为两类,一类是内脏动脉瘤破裂导致的大出血,另外一类是各种原因导致的内脏动脉狭窄引起相应内脏的严重缺血,其中最主要的就是由于肠系膜上动脉夹层或者闭塞导致的肠缺血坏死。

1.内脏动脉瘤破裂

内脏动脉瘤主要是指腹主动脉主要分支动脉形成的瘤样扩张,包括腹腔干动脉瘤、脾动脉瘤、肝动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、肾动脉瘤等。其中最为常见的是脾动脉瘤,占全部内脏动脉瘤的50%~75%。肝动脉瘤发生率居内脏动脉瘤的第2位,约占全部内脏动脉瘤的20%。肠系膜上动脉瘤的发生率居第3位,而肾动脉瘤的发病率相对较低。尽管内脏动脉瘤的发生率相对较低,但是一旦出现破裂,根据其所在的位置,病死率高达25%~100%。由于内脏动脉瘤位置的特殊性,开放手术的难度往往较大。内脏动脉瘤往往毗邻重要的器官及管道结构(如肝动脉瘤或者腹腔干动脉瘤往往会涉及到胰头、十二指肠等),而且一旦内脏动脉瘤出现破裂出血,

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