完整病历范文_doc

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内科

完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)

姓名:潘××职业:个体户

性别:男住址:

年龄:36岁病史叙述者;病者本人

婚姻:已婚可靠程度:可靠

籍贯:广州入院日期:2007-9-3

民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明显变化。

既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:详见现病史。

循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。

消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。

婚育史:27岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。

家族史:父母亲均健在,父亲患有高血压病史10余年,无兄弟姐妹,否认家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。

体格检查

体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg。

一般状况:发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。

淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:

头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物,鼻窦无压痛。

口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在,扁桃体无肿大。

颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

肺:

视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背部右侧第8至9肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右侧肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为4CM。

听诊:双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。

心:

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显,搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。

触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。

叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示

右(cm) 肋间左(cm)

3 Ⅱ 2.5 Ⅲ 3.5 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5

左锁骨中线距前正中线9cm

听诊:心率100次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。

桡动脉:脉率100次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹性正常。

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部:

视诊:稍隆起,腹式呼吸为主,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。

触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、胆囊肋下未触及,Murphy征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。

听诊:肠鸣音4次/分,未闻及振水音和血管杂音。

肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。

脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。

神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称,无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

实验室及器械检查结果

血常规:白细胞10.39×109/L,N 0.648。

胸部X线检查:右下肺炎

病历摘要

潘冠深,男,36岁,工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热,无寒战;2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛,有尿频、尿急,无尿痛。查体:体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg,急性面容,无鼻翼煽动;咽红肿,胸部无压痛,背部右侧第8至9肋间语颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼吸音,心腹检查未见异常。血常规:白细胞10.39×109/L,N 0.648;胸部X线检查:右下肺炎。

入院诊断:1、右下肺炎

2、高血压病?诊断依据:

1、右下肺炎(细菌性)

诊断依据:

(1)低热4天,咳嗽、咳痰2天

(2)体温38.6℃,咽红肿,急性面容

(3)右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼吸音。

(4) WBC:10.39×109/L,胸片示:右下肺炎

2、高血压待查:监测血压,在不同的时间测量。

鉴别诊断:

(1)肺结核

支持点:有低热,咳嗽,咳痰,胸片提示右下肺炎症,结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点:无乏力,无咯血,无明显盗汗等结核毒性症状,无结核病人接触史。

结论:肺结核不排除,行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

(2)病毒性肺炎

支持点:急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。

不支持点:儿童及老年人、免疫力低下者多见,患者为青壮年,无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。

结论:可基本排除。

(3)急性气管-支气管炎

支持点:急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点:多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变,胸片表现为肺纹理增粗,该病人检查不支持。

结论:可基本排除。

诊疗计划:

1. 完善相关检查:三大常规,生化常规,痰细菌培养,PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

2. 予以抗感染治疗,对症支持治疗。

3. 嘱病人勤翻身拍背,促排痰。

4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。

医生签名:

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